Overdiagnosis: Πώς μια υπερβολικά λεπτομερής αναζήτηση ασθενειών βλάπτει

Συχνά μιλάμε για περιπτώσεις όπου η διάγνωση παίρνει πολύ χρόνο και απαιτεί την αλλαγή πολλών ιατρών. Η αντίθετη κατάσταση - δηλαδή, η υπερευαισθησία - δεν είναι λιγότερο προβληματική. Εξαιτίας αυτού, ένα άτομο αποκαλύπτει μια ασθένεια ή μια κατάσταση που πιθανότατα δεν θα εκδηλωθεί κατά τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς, αλλά η γνώση για αυτά θα χαλάσει αυτή τη ζωή ούτως ή άλλως. Αυτό δεν είναι ένα "εσφαλμένο συμπέρασμα", διότι η διάγνωση έχει καθοριστεί σωστά - ωστόσο, χωρίς να το δημιουργήσει, στις περισσότερες περιπτώσεις τίποτα δεν θα άλλαζε. Ταυτόχρονα, η παρατήρηση της κατάστασης θα απαιτήσει χρόνο για τον ασθενή και το ιατρικό προσωπικό, θα απαιτήσει νομισματικό κόστος και θα ασκήσει ψυχολογική πίεση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η υπερδιάγνωση λέγεται αρνητικά: κάνει περισσότερη βλάβη παρά καλό.

Κείμενο: Evdokia Tsvetkova, ενδοκρινολόγος, συγγραφέας του τηλεοπτικού καναλιού Endonews

Πάρα πολλές έρευνες

Η υπερευαισθησία συμβαίνει κυρίως λόγω του γεγονότος ότι ένα άτομο αποκαλύπτει παραλλαγές στη δομή του σώματος που ποτέ δεν προκαλούν βλάβη, αποκλίσεις από τον (υπό όρους) κανόνα, οι οποίες δεν προχωρούν ούτε προχωρούν πολύ αργά, ή ανωμαλίες που θα εξαφανιστούν. Ο λόγος είναι παράδοξος - όσο υψηλότερες είναι οι τεχνικές και εργαστηριακές δυνατότητες, τόσο πιο προηγμένες μέθοδοι χρησιμοποιούμε, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να βρεθεί "κάτι". Από μόνο του, αυτό είναι καλό, διότι συμβάλλει στον εντοπισμό ασθενειών στα αρχικά στάδια. Ωστόσο, οι προηγμένες τεχνολογίες μπορεί να είναι επιβλαβείς εάν οι έρευνες αυτές διεξάγονται χωρίς αποδεικτικά στοιχεία.

Για το λόγο αυτό, και όχι επειδή είναι "λυπηρό" ότι οι γιατροί δεν στέλνουν τους ασθενείς στην έρευνα χωρίς πραγματικό λόγο. Το καθήκον του ιατρού είναι να αποφασίσει εάν είναι απαραίτητη μια συγκεκριμένη δοκιμή σε μια συγκεκριμένη κατάσταση. Προκειμένου να εξισορροπηθούν οι διαφορές στην εκπαίδευση ή τις προσωπικές απόψεις, αυτές οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται με βάση έρευνα που έχει αποδείξει τη σκοπιμότητα της έρευνας σε μια συγκεκριμένη κατάσταση. Προκειμένου να μην αναζητήσουν γιατρό κάθε φορά όλες τις μελέτες που διεξάγονται για το θέμα, υπάρχουν κλινικές συστάσεις - αποτελούνται από ομάδες εμπειρογνωμόνων που έχουν ήδη αξιολογήσει όλες τις δημοσιεύσεις που αξίζουν προσοχή σε αυτό το θέμα.

Στη Ρωσία, η κατάσταση δεν είναι πολύ καλή: για πολλές ειδικότητες δεν υπάρχουν ομοιόμορφες σύγχρονες συστάσεις και τα παρωχημένα πρότυπα δεν έχουν πολλά κοινά με τη σύγχρονη τεκμηριωμένη ιατρική. Τον Δεκέμβριο του 2018 εγκρίθηκε τελικά ο νόμος για τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές. Είναι αλήθεια ότι ορισμένες ενώσεις, όπως η ενδοκρινολογία, δημοσιεύουν τέτοιες συστάσεις για χρόνια και χρόνια - και το πρόβλημα της απλής μη συμμόρφωσης παραμένει.

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η έρευνα διεξήχθη σύμφωνα με τις ενδείξεις, αλλά λόγω προηγμένων μεθόδων, παρατηρήθηκε υπερευαισθησία και ανακαλύφθηκε μια «έκπληξη» που δεν σχετίζεται με τον λόγο της εξέτασης. Για παράδειγμα, με το CT σάρωση του θώρακα ή της κοιλιάς, μπορείτε να ανιχνεύσετε κατά λάθος ένα μικρό καλοήθη όγκο των επινεφριδίων που δεν εκδηλώνεται - είναι ακόμη αποκαλούμενο περιστατικό.

Υπερβολική αυτονομία

Όσο πιο προσιτές και πιο διαδεδομένες είναι οι διαγνωστικές μέθοδοι, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες να «βρεθεί κάτι» - και όσο υψηλότερος είναι ο πειρασμός να χρησιμοποιηθούν. Παρατηρήθηκαν εμπορικά εργαστήρια, για τα οποία δεν ήταν απαραίτητη η παραπομπή ενός γιατρού - και, φυσικά, άρχισαν να ανιχνεύονται συχνότερα μικρές αποκλίσεις. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν στατιστικά στοιχεία για το θέμα αυτό - δεν είναι γνωστό πόσοι άνθρωποι ήταν σε λάθος περίπτωση που πραγματοποίησαν αυτή ή αυτή την ανάλυση και πόσες αποκλίσεις από τον κανόνα αποκαλύφθηκαν. Αλλά αν τουλάχιστον μια φορά στη ζωή σας δώσατε αίμα σε ένα εργαστήριο που πληρώθηκε και ανησυχούσατε για να πάρετε ένα κενό με μια επισημασμένη κόκκινη παράμετρο που διαφέρει από το «κανονικό εύρος» από ένα, τότε ίσως έχετε επίσης πέσει θύμα υπερεναισθησίας.

Για να αποφευχθεί αυτό, η σκοπιμότητα της ανάλυσης πρέπει να συζητηθεί με έναν αρμόδιο ειδικό. Δεν χρειάζεται να μπαίνετε στον πειρασμό από το PET-CT (τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) ολόκληρου του σώματος για το ένα τέταρτο της τιμής ή την αγορά ενός γλυκομετρητή "για αυτοέλεγχο" εάν δεν έχετε διαβήτη. Μην υπογράφετε για μια καταγεγραμμένη υπερηχογραφική εξέταση του θυρεοειδούς αδένα απλώς και μόνο επειδή αισθανθήκατε ένα "κομμάτι στο λαιμό σας". Είναι πιθανό ότι θα είναι μια εκδήλωση μιας τελείως διαφορετικής κατάστασης (ενδεχομένως συναισθηματικού στρες), αλλά μερικές κόμβες βλάβες μπορεί να βρεθούν στον θυρεοειδή αδένα - και αυτό συμβαίνει όταν η έγκαιρη ανίχνευση δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας.

Σύμφωνα με μια μελέτη στη Νότια Κορέα, από το 1999 έως το 2008, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς αυξήθηκε 6,4 φορές. Ωστόσο, παρά την συχνότερη ανίχνευση, η θνησιμότητα από τον καρκίνο του θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δεν έχει αλλάξει σημαντικά. Ταυτόχρονα, το 95% των νεοπλασμάτων ήταν μικρά (μικρότερα από 20 mm) και ανιχνεύθηκαν με διαλογή υπερήχων. Δηλαδή, η ασθένεια άρχισε να ανιχνεύεται πιο συχνά σε προγενέστερο στάδιο και αυτό δεν είχε καμία επίδραση στην πρόγνωση: αν αργότερα διαγνώστηκε και άρχισε να αντιμετωπίζεται, τίποτα δεν θα άλλαζε.

Όρια αντιστάθμισης

Η αιτία της υπερδιάγνωσης μπορεί να είναι η μετατόπιση των ορίων που χωρίζουν τον «κανόνα» και τα πάντα έξω από αυτό. Για παράδειγμα, προβλήματα ύπνου, θλίψη ή δυσκολία συγκέντρωσης από καιρό σε καιρό με τους περισσότερους ανθρώπους. Για μερικούς, αυτά τα συμπτώματα είναι έντονα και εξουθενωτικά, αλλά συχνά είναι ήπια ή φευγαλέα. Και αν οι πρώτοι μπορούν να επωφεληθούν από τη διάγνωση και τη θεραπεία (για την αϋπνία, την κατάθλιψη ή τη διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής), τότε για τους τελευταίους μπορεί να μην υπάρχει όφελος. Η μετατόπιση του ρυθμού με τον οποίο παρουσιάζεται κακή διάθεση ή αϋπνία ως ασθένεια, μερικές φορές μια στρατηγική εκστρατειών μάρκετινγκ που στοχεύουν στην προώθηση ενός νέου φαρμάκου ή μεθόδου θεραπείας.

Τι οδηγεί και τι να κάνει

Η υπερευαισθησία είναι επιβλαβές και δαπανηρό πρόβλημα. Συχνά, οδηγεί σε υπερβολική θεραπεία χωρίς αποδεικτικά στοιχεία και τα αποτελέσματά της μπορεί να είναι σωματικά, ψυχολογικά, κοινωνικά και οικονομικά. Δεν πρόκειται μόνο για χρήματα για δοκιμές πληρωμής. Η ώρα στο νοσοκομείο και η εργασία των γιατρών είναι επίσης δαπανηρές και μερικές φορές σπαταλούνται - και θα μπορούσαν να δαπανηθούν σε ένα άτομο στη ζωή του οποίου η εξέταση και η θεραπεία θα άλλαζαν πραγματικά κάτι. Όσον αφορά τις σωματικές και ψυχολογικές επιπτώσεις, αφορούν κυρίως τους ασθενείς. Από μόνα τους, οι εξετάσεις και οι εξετάσεις συνοδεύονται από ορισμένους κινδύνους και, αν εντοπιστεί η ασθένεια, ο κίνδυνος άγχους και κατάθλιψης αυξάνεται. Για να αποφευχθεί η υπερευαισθησία, το κύριο πράγμα που μπορεί να κάνει ο γιατρός είναι να ακολουθήσει τις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές και τις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε τεκμήρια.

Σε έναν ιδανικό κόσμο, θα ήταν αρκετό να συμβουλεύσουμε τους ασθενείς να μην αυτο-φαρμακοποιούν και να αυτο-διαγνώσουν και να ακολουθούν τη συμβουλή των γιατρών - ωστόσο, παραμένει ανοικτό το ερώτημα ότι όλοι οι γιατροί δεν καθοδηγούνται από κλινικές οδηγίες. Ως εκ τούτου, τουλάχιστον δεν πρέπει να ντρέπεστε να κάνετε ερωτήσεις σχετικά με την υγεία σας και για ποιο λόγο απαιτείται αυτή η ανάλυση. Εάν οι πληροφορίες δεν μπορούν να ληφθούν από το γιατρό, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το Διαδίκτυο μόνο επιλέγοντας τις σωστές πηγές. Μπορείτε να δείτε τον εαυτό σας τις κλινικές οδηγίες (είναι διαθέσιμες στο κοινό), να διαβάσετε τα μέσα ενημέρωσης σχετικά με την ιατρική που βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία (για παράδειγμα, "Just Ask" ή "Actual Medicine"), να κάνετε μια ερώτηση στο φόρουμ ή να πάρετε μια τηλεϊατρική συμβουλή.

Όταν χρειάζεται εξέταση

Για τους οργανωτές της υγειονομικής περίθαλψης, το θέμα της υπερευαισθησίας είναι διαφορετικό: ποια έρευνα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ως εξέταση και πώς να διεξαχθεί μια προφυλακτική ιατρική εξέταση προκειμένου να μην αποκαλυφθεί πάρα πολύ; Οι σύνθετοι αλγόριθμοι χρησιμοποιούνται για τον προγραμματισμό της ανίχνευσης και οι επιλεγμένες δοκιμές πρέπει να είναι επαρκώς ευαίσθητες και συγκεκριμένες. Η ευαισθησία είναι η ικανότητα να δίνει θετικό αποτέλεσμα σε όλους τους ανθρώπους που πάσχουν από μια ασθένεια. η ιδιαιτερότητα είναι, αντιθέτως, η ικανότητα μιας δοκιμής να δείξει ότι όλοι οι υγιείς είναι υγιείς.

Εκτός από αυτές τις παραμέτρους, είναι σημαντικό σε ποιο βαθμό η ασθένεια είναι κοινή στον πληθυσμό, η ίδια εξέταση ενδέχεται να μην συνιστάται σε όλους. Υπάρχουν ειδικοί αριθμομηχανές που συμβάλλουν στον υπολογισμό της αξίας της δοκιμής ως προβολής. Λαμβάνοντας υπόψη όλα αυτά τα στοιχεία, συντάσσονται συστάσεις - για παράδειγμα, στις ΗΠΑ, συγκεντρώθηκαν σε ένα βολικό τραπέζι με κατανομή ανά ηλικία.

Σύμφωνα με τις αμερικανικές οδηγίες, για όλους τους ενήλικες, οι γιατροί πρέπει να μετρήσουν την αρτηριακή πίεση, να υποβάλουν μια ερώτηση σχετικά με το κάπνισμα και να υποβληθούν σε εξέταση αίματος για μόλυνση από τον ιό HIV. Είναι επίσης πολύ χρήσιμο να αξιολογηθεί η χρήση αλκοόλ, συμπτώματα κατάθλιψης και σωματικού βάρους. Ο έλεγχος για τον ιό της ηπατίτιδας C συνιστάται για όποιον γεννήθηκε από το 1945 έως το 1965 (και για άτομα με υψηλό κίνδυνο). Από την ηλικία των 50 ετών (ή από τους 45 για τους Αφροαμερικανούς), θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για τον καρκίνο του παχέος εντέρου.

Υπάρχουν συστάσεις για ξεχωριστή εξέταση για γυναίκες: είναι σημαντικό όλες οι γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας να συνιστώνται να ελέγχονται για βία από έναν σύντροφο. Η κυτταρολογική εξέταση για την εξαίρεση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας κάθε τρία χρόνια παρουσιάζεται σε όλες τις γυναίκες ηλικίας 21-65 ετών. Η εξέταση για καρκίνο του μαστού θα πρέπει να γίνεται κάθε δύο χρόνια, αρχίζοντας από την ηλικία των 50 ετών (ή συχνότερα σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο). Υπάρχουν ελαφρώς διαφορετικά στοιχεία, σύμφωνα με τα οποία οι γυναίκες ηλικίας 45-54 ετών συνιστώνται ετήσιος έλεγχος και από 55 χρόνια - κάθε δύο χρόνια. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας (πυκνομετρία) για την εξαίρεση της οστεοπόρωσης, την οποία οι γυναίκες εκτίθενται συχνότερα, εκτελείται πάντοτε εάν ανιχνεύεται υψηλός κίνδυνος χρησιμοποιώντας τον υπολογισμό FRAX και από 55 ετών η δοκιμή αυτή είναι επιθυμητή για όλες τις γυναίκες.

Οι άντρες συνιστώνται να δοκιμάσουν το PSA (ειδικό για το προστάτη αντιγόνο) στην ηλικία των 40-69 ετών με υψηλό κίνδυνο καρκίνου του προστάτη - αλλά στην ηλικία των 70 ετών, αυτή η εξέταση δεν συνιστάται. Όλοι, τόσο τα παιδιά όσο και οι ενήλικες, συνιστάται να ελέγχουν τακτικά την οπτική τους οξύτητα (μία φορά κάθε 1-4 χρόνια). Για τα παιδιά και τους εφήβους, υπάρχουν παρόμοια τραπέζια. Όλες οι άλλες δοκιμασίες εξέτασης διεξάγονται μόνο με την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Και ανεξάρτητα από το πόσο τρομακτικό μπορεί να φαίνεται αυτή η ασθένεια, δεν πρέπει να το δοκιμάσετε μόνοι σας. Είναι καλύτερα να συζητάτε με το γιατρό όταν θα είναι σκόπιμο να κάνετε (και αν θα χρειαστεί καθόλου).

Πώς είναι τα πράγματα στη Ρωσία

Ένα καλό παράδειγμα μιας σημαντικής εξέτασης είναι η διαλογή νεογνών για συγγενείς ασθένειες. Ο κατάλογός τους στη Ρωσία από το 2018 έχει επεκταθεί από πέντε έως έντεκα τίτλους. Η έγκαιρη ανίχνευση αυτών των ασθενειών βοηθά στην αποφυγή σοβαρών προβλημάτων υγείας και ακόμη και σε θάνατο. Με τους ενήλικες, τα πράγματα είναι πολύ πιο περίπλοκα: στο σύστημα υγείας μας, δεν υπάρχουν μητρώα που θα σας καλούν στο νοσοκομείο για CT, για να αποκλείσετε τον καρκίνο του πνεύμονα, γνωρίζοντας ότι είστε 55 έως 77 ετών, ο δείκτης καπνιστών σας είναι τουλάχιστον 30 πακέτα συνεχίζετε να καπνίζετε (ή να σταματήσετε όχι περισσότερο από δεκαπέντε χρόνια πριν). Το σύστημα απλά δεν διαθέτει τέτοια δεδομένα. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να διαβιβαστούν σημαντικές πληροφορίες στον θεράποντα ιατρό και να παραμείνουν εντός των ορίων της κοινής λογικής: το γεγονός ότι υπάρχει υπερδιάγνωση δεν σημαίνει ότι είναι απαραίτητο να αρνούνται εντελώς από τις εξετάσεις.

Πιθανότατα, το μέλλον έγκειται στην ηλεκτρονική ιστορία περιπτώσεων, προληπτικά ερωτηματολόγια για παράγοντες κινδύνου και αυτοματοποίηση αυτών των διαδικασιών. Ίσως θα μοιάζει με αυτό: από έναν οικιακό υπολογιστή εισάγετε τον προσωπικό λογαριασμό στον ιστότοπο του ενοποιημένου συστήματος υγείας και απαντήστε σε μια σειρά ερωτήσεων. Η βάση δεδομένων κλινικών συστάσεων και εγκεκριμένων προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου φορτώνεται στο σύστημα - και αφού συμπληρωθεί το ερωτηματολόγιο, στην οθόνη εμφανίζονται πληροφορίες σχετικά με τις μελέτες που πρέπει να εγγραφούν φέτος. Εάν η κατάσταση είναι πιο περίπλοκη από το συνηθισμένο, τότε θα σας προσφερθεί μια απομακρυσμένη διαβούλευση για τη διευκρίνιση των δεδομένων.

Φωτογραφίες: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com